1. Etat des lieux
1.1 L’équipe actuelle du collectif
Des patient.es intervenant.es : Frédérique HAAS, Stéphanie GAILLARD, Marion LENTE, Charlotte BESCOND
Les docteurs Madeleine Percheron, Pierre Assas, Jean-Jacques Gauci
Le docteur Bernard PROUVOST-KELLER Département santé publique CHU Nice
Un enseignant en SHS (Sciences humaines et sociales) : Alain PERCIVALLE, psychologue, Service des urgences CHU Nice
1.2 Les enseignements sur les compétences relationnelles, éthiques et de collaboration pluri-professionnelle existants dans les écoles en santé du 06
Ces enseignements ont été développés depuis plusieurs années dans les différentes écoles et facultés en santé du 06. Le tableau des enseignements aux compétences relationnelles pour les étudiants en médecine 2021/22 est disponible.
1.3 L’éthique clinique
L’éthique médicale peut se réclamer de multiples courants de la philosophie au cours de l’histoire et s’en inspire en fonction des époques, des cultures. L’attention à la personne dans son caractère unique et la valorisation de l’autonomie du sujet, de même que l’importance des émotions et des sentiments dans le processus de la construction de la connaissance et de la pensée sont à notre époque mis en avant dans les critères d’une relation de qualité.
L’éthique médicale est souvent exprimée sous formes de principes : la bienveillance qui relie deux humanités confrontées à la fragilité, à la douleur et à la souffrance. La non-malfaisance qui exprime la prudence qui préside à toute action de soin. L’autonomie du patient qui traduit la liberté au cœur de la condition humaine. Enfin la justice qui régit les rapports entre les individus, au sein des groupes comme au sein des sociétés. Chacun de ces principes se traduit dans la relation en situation de soin par des sentiments qui traversent à la fois le patient et le professionnel de santé. Chez ce dernier sa bienfaisance peut s’exprimer par l’empathie émotionnelle. La non-malfaisance par le doute. L’autonomie préservée du sujet se manifeste par le respect ; la justice par la révolte face à la maltraitance éventuelle du patient.
Cette défense de l’émotion et du sentiment au principe de l’agir éthique peut aussi renvoyer au concept de vertu comme habitus opératif bon. En mettant en avant le développement des vertus dans l’agir moral des professionnels de santé, ces vertus apparaissent comme autant de qualités dynamiques mobilisables dans le quotidien de la rencontre avec les patients. Ce concept de vertu rejoint celui de compétence, qui lui relève des sciences de l’éducation, où la compétence peut être définie comme un agir adéquat en situation. Dans ce cadre un agir éthique est celui où des capacités comme autant de ressources en situation sont adéquatement mobilisées. Parmi ces ressources on peut directement signaler la sensibilité morale comme repérage émotionnel des enjeux éthiques, comme les capacités d’analyse et de délibération éthique ou encore cette capacité d’autodétermination du sujet. Ces capacités nécessitent des aptitudes communicationnelles et aussi des aptitudes à repérer des mouvements psychologiques à l’œuvre dans un entretien par exemple, souvent désignés sous le terme de « mécanismes de défense ». Le développement de capacités et de ces aptitudes nécessite de fait des dispositifs pédagogiques adaptés, éloignés d’une simple transmission de savoirs ou bien recourant uniquement à la résolution de dilemmes par des capacités argumentatives.
1.4 Le modèle du partenariat patient
Développer un partenariat entre patient et professionnel c’est engager pour le professionnel une écoute respectueuse des attentes du patient dans une logique d’autonomisation de ce dernier. Le patient, en particulier le patient chronique, est considéré dans ce modèle comme un membre à part entière de l’équipe de soin, c’est un soignant.
Ce concept de partenariat patient-professionnel de santé est au cœur du modèle de Montréal (Pomey et al., 2015). Comme le précise le Guide d’implantation du partenariat de soins et de services (2014) issu du travail des équipes de l’Université de Montréal, celui-ci s’appuie sur le savoir expérientiel des patients que sont les « savoirs du patient, issus du vécu de ses problèmes de santé ou psychosociaux, de son expérience et de sa connaissance de la trajectoire de soins et services, ainsi que des répercussions de ces problèmes sur sa vie personnelle et celle de ses proches » (p. 14).
Parmi les enquêtes à l’origine de cette prise de conscience, il y a celle d’Angela Coulter qui a calculé que les malades chroniques, s’ils passent en moyenne entre cinq à dix heures de soin avec leurs spécialistes par an, vont consacrer en moyenne 6 250 heures pour l’auto-soin ou le soin prodigué par leurs proches dans le même temps (Coulter, 2011), soit un rapport de 2 % pour 98 % (Boivin et al., 2017). La plupart du temps si le patient ne connaît pas les données scientifiques regardant la pathologie qui le touche, il dispose en revanche d’une connaissance précieuse, à savoir ce que c’est que de vivre avec la maladie.
Le modèle de Montréal prône donc la complémentarité incontournable des savoirs des professionnels sur la maladie et des savoirs expérientiels des patients sur le vécu au quotidien avec cette maladie: « Le patient est impliqué tout au long du processus qui le concerne comme lors de son plan de soins, les décisions étant prises en fonction de ses savoirs, ses propres valeurs et ses objectifs de vie. » (Pomey et al., 2015, p. 44).
Plus largement il s’agit d’impliquer les patients dans la formation des professionnels de santé, dans la construction du système de santé et dans l’évaluation des politiques publiques en la matière. Cela passe par la reconnaissance et le développement chez les uns et les autres de compétences mises en œuvre dans le soin. Elles ont été définies par les équipes de Montréal : le travail d’équipe, la clarification des rôles et des responsabilités de chacun, la communication, le leadership collaboratif, l’éducation thérapeutique et l’éducation à la santé, l’éthique clinique, la prévention ainsi que la résolution des conflits (DCPP et CIO-UdeM, 2016, p. 25).
Nous avons choisi le terme de patient intervenant (au sein des formations) pour souligner participation à la tâche d’enseignement qui revient au patient formé à cet effet. Il n’est pas là en premier lieu pour témoigner de son parcours de soin (patient témoin) ou bien pour faire bénéficier de ses compétences dans le vivre avec la maladie d’autres patients (patient expert). Il rapporte en simulation ou à travers d’autres dispositifs pédagogiques ce qu’il ressent et interprète des attitudes, des paroles, des prises de décisions de l’apprenant en situation. C’est donc un apport subjectif, qui est soumis à son appréciation individuelle, et qui ne constitue nullement un standard universel. De fait au sujet d’une même situation des points de vue entre patients intervenants peuvent être très nuancés, voire contradictoires, et il en est bien ainsi.
1.5 La réforme du 2ème cycle des études médicales (R2C)
1.5.1 Les apprentissages par compétences
Les compétences sont un savoir-agir complexe prenant appui sur la mobilisation et la combinaison efficace d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situation (Tardif 2006). Il a été défini 356 situations professionnelles de départ dans lesquelles les compétences techniques et relationnelles sont à acquérir. Cette réforme va peu à peu infuser au sein de la formation des médecins, en passant d’un paradigme d’enseignement magistro-centré à un apprentissage partant des représentations des étudiants et valorisant à côté des connaissances les habilités et le savoir-être. Un élément majeur pensé pour mettre en œuvre cette transformation est le mode d’évaluation des étudiants, les ECNi.
1.5.2 Les ECOS (Examen Clinique objectif structuré)
Les ECOS sont une partie des ECNi (Examens classants nationaux de 6eme année de médecine (M3). A partir de l’année universitaire 2021/2022, Ils seront mis en place en contrôle continu pour les étudiants de M1 afin qu’ils aient une note finale en 2024. Ces ECOS compteront pour 30% de la note des ECNi, 60% revenant à l’évaluation connaissances et 10% de l’évaluation étant réalisée sous forme de portfolio. Cela déterminera les choix offerts aux étudiants pour leur internat et leur future spécialité.
Les compétences requises sont divisées en 7 groupes de compétences à la fois techniques et relationnelles: Clinicien, Communicateur, Acteur de santé publique, Réflexif, Coopérateur, Scientifique, Responsable sur le plan éthique et déontologique.
Notre action vise à favoriser le développement chez les étudiants de ces compétences relationnelles, considérant qu’il est nécessaire pour eux d’acquérir conjointement aux connaissances bio-médicales les compétences relationnelles et les habiletés techniques, et ce dès le début des études médicales.
2. Objectifs
2.1 Objectif principal
Intégrer la communication et l’éthique aux situations d’apprentissage des compétences techniques et scientifiques des professionnels et des étudiants en santé
2.2 Créer un collectif de patients/professionnels
Concevoir et/ou participer aux formations initiales et continues en santé et à l’évaluation des performances et des compétences des professionnels en santé
2.3 Adhérer à une charte
L’équipe se réunit autour d’une conception humaniste du soin et souhaite que les membres de ce collectif agissent avec clarté et sincérité. Une charte précisera les grands engagements que chaque membre de l’équipe s’engagera à respecter.
2.4 Recruter des patients intervenants
– Missions
Intervenir dans la formation initiale et continue des étudiants et professionnels de santé sur la communication et l’éthique
– Fonctions
Participer à l’enseignement : comme co-concepteurs et/ou patients simulés
Participer à la recherche de financement, la constitution d’un réseau ou encore l’organisation technique.
– Recrutement
Les patients nous sont recommandés par des cliniciens avec lesquels nous collaborons. Il
Ils nous adresseront :
- Un CV mettant en avant les éléments de leur parcours qui pourront être utiles dans ce projet
- Une lettre de motivation
Ils auront deux entretiens : un avec un patient intervenant et l’autre avec un professionnel du projet
L’intégration dans l’équipe sera effective après leur participation à la formation dite « socle » et un engagement de participation aux activité (à réfléchir)
– Financement
Il est important dans sa dimension matérielle (essence, temps mobilisé etc.) Il est important aussi sur un plan symbolique et ce pour les deux parties. Il témoigne de la reconnaissance du service rendu et de sa pertinence. Il est aussi la possibilité pour l’institution de demander le respect d’une charte du patient intervenant (ponctualité, confidentialité, engagement etc.)
– Statut administratif:
Plusieurs cas de figure sont possibles (salariés du secteur privé ou public, personne retraitée, personnes bénéficiant du statut de personne handicapée etc.)
Pour certains le statut d’autoentrepreneur est le plus adapté. Pour ce faire il faut créer un dossier d’auto-entrepreneur. La démarche est simple et gratuite. Il faut créer un compte, joindre un justificatif d’identité (scanné ) sur le site www.autoentrepreneur.ursaff.fr. Le statut est celui de « professeur indépendant dans l’enseignement supérieur » et préciser après « patient intervenant ». Une confirmation d’inscription est adressée sous huitaine avec une notification d’affiliation à la sécurité sociale (ce qui permet à chaque patient intervenant d’être pris en charge en cas d’accident).
2.5 Recruter des professionnels
Il est important que le collectif rassemble des statuts différents pour favoriser le dialogue et l’échange, tant les points de vue sont différents et complémentaires, ceux du professionnel en activité, ceux du patient et ceux de l’étudiant en formation initiale.
2.6 Former les patients intervenants/professionnels de santé : formation « socle » puis formation continue
– Pour toutes les personnes formées
Travail en équipe : collaborer, reconnaître les compétences des uns et des autres
Communication : écouter, pratiquer l’écoute active, accueillir et faire avec ses émotions et celles de celui qui est en face de nous, communiquer, mener un entretien, construire une relation de confiance avec les étudiants, avoir de l’empathie
Pédagogie : s’accorder sur les objectifs du groupe, travailler avec les représentations des apprenants, générer de la dynamique, transformer son expérience en connaissance à enseigner, utiliser les outils pédagogiques
Evaluation : évaluer les besoins (et les attentes), évaluer la formation, apprendre à s’autoévaluer
Utilisation de dispositifs pédagogiques participatifs (simulation, théâtre-forum, la médecine narrative, le ciné-éthique, le Jigsaw, le World café, l’Abécédaire etc.)
– Pour les patients intervenants :
Sortir de son histoire personnelle et de son cas individuel.
Eviter de généraliser son propre cas
Renforcer la résilience sur son propre vécu
Connaître le système de santé, se situer sur ses représentations du système de santé, connaître le cursus des étudiants, appréhender et comprendre ce que vivent les étudiants
– Organisation
Une formation initiale dite « socle » de 2 jours
Participation comme observateur avec débriefing dans certaines actions de formation initiale, simulation aux compétences relationnelles
Formation continue
3. Participer à la formation des professionnels et étudiants en santé
Patients intervenants et professionnels participent aux étapes de la conception à l’évaluation en passant par la mise en œuvre des actions pédagogiques en formation initiale ou continue
3.1 Contenu des syllabus en formation initiale et en formation continue
3.1.1 Les différentes compétences abordées en formation
- Clinicien,
- Communicateur,
- Acteur de santé publique
- Réflexif
- Coopérateur
- Scientifique
- Responsable sur le plan éthique et déontologique
3.1.2 Le contenu
- L’éthique,
- L’« être éthique », agir moralement en étant orienté vers le bien des individus et le leur.
- La communication,
- Les compétences génériques
- La psychologie médicale
3.1.3 Les méthodes pédagogiques
- Simulation avec débriefing
- Médecine narrative
- Techniques de communication,
- Exercices interactifs et apports théoriques sur Moodle
3.2 Elaborer et gérer une plateforme d’e-learning support des formations
Pour les patients comme pour les étudiants il est important de pouvoir se référer dans le domaine des compétences relationnelles à des sources sûres et complètes, issues de la recherche, complétées aussi par de multiples expériences et témoignages . Cet enjeu de santé publique est porté par le Professeur Christian Pradier directeur du département de santé publique du CHU de Nice. Le Pr. Pradier outre son activité de recherche et d’enseignement, a développé depuis des années des cours en e-learning. Le docteur Prouvost Keller, addictologue, est membre de ce département et est impliqué dans la formation des professionnels et des étudiants au sein de l’hôpital et de la faculté. Il a lui aussi une bonne connaissance des cours en distanciel. Ils pourraient donc être des artisans essentiels pour que nous puissions proposer une base de données gratuite, interactive, intelligente qui pourrait articuler le virtuel et le présentiel, l’acquisition des connaissances et le développement des compétences.
Coulter, A. (2011). Engaging Patients in Healthcare. McGraw Hill/Open University Press.
Deschênes, B., Jean-Baptiste, A., Matthieu, É., Mercier, A.-M., Roberge, C., & St-Onge, M. (Groupe de travail chargé de l’élaboration du guide). (2014). Guide d’implantation du partenariat de soins et de services : vers une collaboration optimale entre intervenants et avec le patient. Montréal, Canada : Université de Montréal & Direction collaboration et partenariat patient/CPASS.
Percivalle, A. (2020). L’éthique en tant qu’objet de formation au cours des études médicales. Examen épistémologique et méthodologique critique d’une approche éducationnelle centrée sur la psychologie des émotions et sur le recours à des dispositifs de simulation, Thèse de psychologie sous la direction de Jean Jouquan, UBO.
Pomey, M., Flora, L., Karazivan, P., Dumez, V., Lebel, P., Vanier, M., & Jouet, E. (2015). Le « Montreal model » : enjeux du partenariat relationnel entre patients et professionnels de la santé. Santé Publique, HS 1, 41-50. https://doi:10.3917/spub.150.0041
Grille d’observation (Ottawa. I. BURNIER, 2021):
| Échelle évaluation / modèle uOttawa – centre des examens d’Ottawa – programme MD | |||||
| ENTREVUE – ANAMNÈSE | |||||
| Aptitude à écouter | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Interrompt le patient de façon inappropriée, ignore ses réponses | Se montre impatient | Rendement limite (insatisfaisant) Est quelque peu attentif | Rendement limite (satisfaisant) Est quelque peu attentif | Est attentif aux réponses du patient | Porte une attention soutenue aux réponses du patient et à ses préoccupations |
| Aptitude à questionner | |||||
| Maladroit, uniquement des questions fermées ou tendancieuses, emploi de jargon | Un peu maladroit, termes inappropriés, quelques questions ouvertes | Rendement limite (insatisfaisant) Relativement à l’aise, langage approprié et différents types de questions | Rendement limite (satisfaisant) Relativement à l’aise, langage approprié et différents types de questions | À l’aise, questions précises, bon emploi de questions ouvertes et fermées | Questions posées avec assurance et savoir-faire |
| Aptitude à structurer l’entrevue | |||||
| Approche désordonnée, précipitée | Minimum de méthode | Rendement limite (insatisfaisant) Déroulement quelque peu logique | Rendement limite (satisfaisant) Déroulement logique | Enchaînement logique ayant un but précis | Entrevue ayant un but précis, démarche intégrée |
| EXAMEN PHYSIQUE | |||||
| Aptitude à structurer l’examen physique | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Approche désordonnée, manœuvres inutiles | Minimum de méthode | Rendement limite (insatisfaisant) Déroulement quelque peu logique | Rendement limite (satisfaisant) Déroulement logique | Déroulement logique ayant un but précis | Examen ayant un but très précis, démarche intégrée |
| Attention accordée au confort de la patiente | |||||
| Manque d’attention en ce qui concerne le confort ou la dignité de la patiente (p. ex. ne couvre pas la patiente ou lui fait mal inutilement) | Cause inutilement un inconfort ou une gêne à la patiente | Rendement limite (insatisfaisant) quant à l’attention accordée au confort et aux besoins de la patiente | Rendement limite (satisfaisant) quant à l’attention accordée au confort et aux besoins de la patiente | Est généralement attentif au confort et à la dignité de la patiente | Est constamment attentif au confort et à la dignité de la patiente |
| PROFESSIONNALISME | |||||
| Empathie | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Est condescendant, ne manifeste pas d’empathie | Fait preuve d’une courtoisie minimale seulement | Rendement limite (insatisfaisant) | Rendement limite (satisfaisant) | Est poli et intéressé; fait preuve d’une certaine compassion | Est chaleureux, s’intéresse à la patiente; fait preuve d’empathie et de compassion |
| Respect | |||||
| Comportement offensant ou agressif, conduite franchement non professionnelle | Fait preuve d’une courtoisie minimale seulement; n’est pas attentif aux préoccupations et au confort de la patiente | Rendement limite (insatisfaisant) | Rendement limite (satisfaisant) | Est attentif aux préoccupations et au confort de la patiente; reconnaît une certaine autonomie à la patiente | Est entièrement attentif aux préoccupations et au confort de la patiente; reconnaît pleinement l’autonomie de la patiente |
ethica 